围术期低体温定义为核心温度下降至36.0。C，会导致多种并发症，如: (1) 增加伤口感染、术后心肌缺血性事件和出血的发生率， (2)延长术后恢复时间。围术期低体温的发生率差异很大，范围从4%至超过70%。
危重患者的低体温很常见，尤其是对于大量输血、外伤、和血液净化的患者。低体温可以导致诸多并发症，危及患者的生命。今天我们借助该文章，一起来了解一些体温的管理。
体温调节生理学 体温在核心区（头部和躯干）中受到严格调节，24小时的波动为1 ℃。外周组织如手臂和腿为热缓冲器，其温度波动很大。例如，暴露在环境温度的住院患者中，外周组织温度通常比核心温度低2 ℃~4 ℃。
机体体温取决于产热和散热之间的平衡。机体有氧代谢会产生热量，其中休息的时候，心脏、肾脏、大脑和肝脏的代谢率最高；运动的时候，大部分热量产生于骨骼肌。在成人中，基础代谢率，即机体保持在静止状态下所需的每单位时间能量，约为1 kcal·kg-1·h-1（1.16 J/s），相当于1500~1600 kcal/d（=6280~7536 kJ/d）。通过机体活动和寒战，热量产生可能增加至基础代谢率的600%。热量损失主要通过传导（热量从机体传递至直接接触的物体）、对流（热量传递至皮肤周围的空气）、辐射（通过红外波传递热量）和蒸发（热量通过皮肤或伤口蒸发水分而传递）。
体温调节主要依赖于三个组成部分，即体温传感、中央温度调节和传出效应。位于皮肤、肝脏、骨骼肌、下丘脑和中枢神经系统其他部位的温度感受器在全身可感知机体体温。来自这些温度传感器的传入信号主要通过脊髓前角传送至大脑。中枢体温调节涉及脊髓、大脑，尤其是下丘脑。下丘脑处理来自温度感受器和效应器的信号，将核心温度保持在其设定值。传出反应由自主神经和行为反应组成。对寒冷的主要自主防御反应是手指和脚趾的小动脉血管收缩（调节皮肤血流从而将热量散失至环境中）和寒战。行为反应，例如根据环境温度适当着装、寒冷环境中快速移动以及寻求温暖、干燥和避风的环境，有助于自主系统保持核心温度。
麻醉和手术引起的变化 围术期三个时期（麻醉前、麻醉期间和麻醉后）都会影响核心温度。
1.麻醉前 如果患者手术前就低体温，那么术后、术中低体温的概率增加。术前低体温的危险因素包括高龄、低体重指数和一些特殊级别诸如糖尿变神经病变、截瘫或严重甲减。急诊患者，例如患者多发性创伤，入院时常伴有意外低体温。 几种药物会影响核心温度，例如抗精神病药（第一代和第二代）可以降低体温，而抗抑郁药（特别是三环类抗抑郁药）会增加核心体温。尤其是术前抗焦虑药会影响核心体温。抗胆碱药对抗与苯二氮䓬类药物相关的核心温度下降。表1显示了常用的术前药物对核心温度的影响。 在从病房运送至手术室的过程中，患者通常穿着病号服，而且通常只盖着一条薄毯。在这种运输过程中，热量损失可能相当大。患者皮肤血管收缩，以维持正常的核心温度。麻醉诱导降低了自主体温调节反应的阈值并引起血管舒张，这将导致热量从机体核心重新分配至外周，从而导致围术期低体温。 2.麻醉期间 麻醉期间的低体重具有特征模式，可细分为三个阶段：重分布期、线性期和平台期（图1）。 3.麻醉后 热不适和寒战是患者麻醉后阶段的常见主诉。这强调了术后持续优化体温管理的重要性。 围术期低体温后果 围术期低体温会影响各器官系统并对患者结局产生影响，包括麻醉药物的药代动力学改变、凝血障碍、失血增加、输血需求增加、手术部位感染风险增加以及PACU延迟恢复。 1.对麻醉药物药理学影响 低温可以改变药物的药代动力学。低温会损害酶的活性，从而影响药物的代谢。在体温过低时，机体会将来自胃肠道、四肢、肾脏和肝脏和血液重新分配至重要器官从而减少各种药物的血管内分布容积。此外，随着核心体温的降低，二氧化碳分压升高导致pH值降低。 丙泊酚是最常用于诱导和维持麻醉的静脉用药之一。丙泊酚在生理条件下的蛋白质结合率为98%，主要在肝脏中代谢。核心体温的降低导致血浆丙泊酚浓度增加，这主要是由于肝血流量减少。围术期低体温还会通过降低七氟烷和异氟烷的最低肺泡浓度（MAC）来影响挥发性麻醉药的效力，核心体温每下降1 ℃，MAC下降5%。此外，挥发性麻醉药物的组织溶解度在体温过低时会升高约5%。低温还通过改变药物的分布和/或代谢和排泄速率来影响肌肉松弛剂的作用。核心温度每降低2 ℃可能会使神经肌肉阻滞的持续时间加倍。总之，围术期低体温与麻醉苏醒延迟相关。 2.低体温相关凝血疾病 低体温会导致血浆凝固明显受损。与其他酶一样，凝血因子需要最佳温度范围才能正常发挥作用。低温会降低酶素能力，降低酶的活性并导致凝血疾病。相关的失血增加会减少凝血因子的数量，从而进一步加重失血。血浆凝固的改变在临床环境中常被忽略，因为凝血实验室检查（包括凝血酶原时间、部分凝血活酶时间和激活全血凝固时间）通常是将血液加温至37 ℃后进行的。 除了对血液凝固的影响外，低温还会影响血小板的数量和功能。低温导致门脉循环、肝脏和脾脏中的血小板瘀滞以及血小板着边。低体温可导致血小板降低。随着体温恢复正常，与低体温相关的血小板减少症是可逆的。对大手术病例的系统评价得出的结论是即使轻度低体温（＜1 ℃）也会使失血量显著增加16%，输血的相对风险增加22%。 3.失血和输血需求 据研究，即使是轻度低体温也会显著增加失血。例如，核心体温仅降低1 ℃就会导致出血发生率和输血需求分别增加16%和22%。输血风险随着围术期低体温的持续时间和严重程度而显著增加。即使核心温度＜37 ℃也与输血需求增加相关。这一点尤为重要，尤其是在骨科手术中，无法凝固的骨小血管病变主要导致围术期出血。积极的体表加温和维持常温可以减少非心脏手术中的输血（优势比0.6）。 4.手术部位感染和并发症 围术期轻度低体温是手术切口感染的一个重要且独立的危险因素，低体温相关的手术部位感染可能会增加术后住院时间和总费用。围术期低体温会以多种方式影响免疫系统，从而影响宿主对病原体防御。低体温的一种不利影响是血管收缩，导致流向手术手术部位的血流量减少会损害组织氧合。组织缺氧通过改变蛋白质代谢来损害切口愈合，并可能导致切口裂开。此外，减少的氧气供应减少了中性粒细胞的氧化免疫防御机制。另外，低体温会减少先天性免疫系统的激活、T细胞介导的宿主防御和靶向抗体的产生。低体温导致免疫系统中各种类型细胞活动降低，包括血小板和巨噬细胞。 5.延迟出PACU 围术期低体温的诸多后果导致延迟出PACU。即使恢复正常体温不是标准，腹部大手术患者术后低体温患者也需要大约40 min才能出PACU。当出PACU需要核心温度＞36 ℃时，这些患者的恢复时间比正常体温患者长约90 min。这增加了围术期费用。 围术期体温监测 围术期患者监测主要依靠核心体温。皮肤温度在很大程度上取决于血管舒缩张力，并在不同的表面区域发生变化。因此，温度测量的部位和技术对于临床解释很重要。平均体温反映总热量，并根据以下公式计算：平均体温=0.87核心体温+0.13皮肤温度。肺动脉温度是反映核心温度的黄金标准，但很少能获得。 高灌注解剖区域最适合测量核心温度，包括与左心房相邻的食管远端三分之一、鼓膜和鼻咽部。与肺动脉的黄金标准相比，直肠或膀胱的温度反映了核心温度的快速变化，但有明显的延迟。这是因为直肠中的粪便和膀胱中的尿液通过快速冷却或复温可能会导致测量温度与真实核心温度的辐射延迟。由于围术期体温的快速变化，膀胱和直肠温度可能不是理想的测量部位，当使用这些部位时，应考虑延迟测量。 正确放置食管温度探头对于获得高精度和精确的记录至关重要。探头尖端的目标位置是食管的下三分之一。对于中等体型成年患者，这对应于距门齿40 cm距离。食管探头的插入深度也可以通过将探针置于患者身上来确定。这种方法对于非平均体型患者尤为有用。 因此，临床医生必须验证体温探头在食管远端三分之一的位置。相邻设备（如气管插管、气道气体以及胃管）的温度可能会影响鼻咽探针获得的测量结果。 在鼓膜测量的温度与下丘脑温度密切相关，因为颈总动脉供应这两个区域。测量方法有两种：鼓膜探头通常配备热电偶或红外测温。一次性鼓膜探头有时难以置入，因为耳道是曲折的。必须验证患者探头正确位置。鼓膜穿孔的风险经常被提及，尽管在日常实践中可以忽略不计。有建议不要对鼓膜进行红外测温，因为该方法存在潜在偏差：耳道中的耵聍可能会产生干扰，更为重要的是温度计可能会测量耳道而不是鼓膜的温度。测量额头皮肤温度的红外温度计变得越来越重要，不幸的是，额头皮肤温度容易受到环境温度的影响。 围术期体温管理 我们建议每位接受全身麻醉或椎管内麻醉持续时间超过30 min的患者都应进行主动保温管理。一般来说，建议测量核心温度、在麻醉诱导前主动保温、在麻醉期间主动保温，并在使用大量液体时使用液体加温。使用此种策略，术后低体温发生率可能低于15%。 麻醉诱导前的主动保温 术前暴露于寒冷的环境中时，几乎所有患者到达手术室时都伴有外周血管收缩和外周组织冷感。这些患者中大多数的自身体温调节都能维持核心温度。然而，一小部分患者在到达手术室时已经发生低体温。主动保温可以使患者外周组织复温从而减少麻醉诱导后热量重分布，并降低麻醉诱导后早期下降的核心温度。为了实现主动保温的最大益处，以下几点很有帮助： （1）尽早开始预先主动保温。 （2）不要略过主动保温以节省时间。 （3）使用加温毯。 （4）使用制造商推荐的最高温度设置。 麻醉期间的主动保温 在麻醉诱导期间应继续主动保温。无需停止保温以进行插管或动静脉穿刺置管。在消毒和铺巾期间也没有必要停止主动保温。然而，有明确的证据表明主动保温措施的长时间中断会增加低体温的风险。对机体表面无法进行主动保温的区域进行隔热也可以减少30%的热量损失。 输液加温：一般来说，输液加温不如体表加温重要。只有在预计大量液体输注时使用输液加温仪才有意义。如果使用输液加温装置，则应从手术开始时使用。输液加温仪未覆盖管路可以置入主动充气加温毯下以防止再次冷却。如果没有输液加温仪，使用来自保温柜的预热液体也可能是有效的。 进一步可能性 尽管此种方法可以显著降低低体温发生率，但仍有部分患者会出现低体温。这可能是由于使用牵引床时间过长或用于主动保温的体表面积不够，无法实现良好的热平衡。下列措施有助于进一步降低低体温高风险患者发生率：可以加用第二条充气保温毯以加热患者腿部；在患者下方使用额外的加温毯；使用长时间预先保温。 其他选择，例如使用水褥或血管内热交换导管，可能非常有效但极其昂贵。 结论 围术期低体温很常见，并与出血、输血需求、切口感染发生率、PACU停留时间和费用增加相关。术前、术中和术后期间的体温管理对于降低围术期低体温风险至关重要。了解围术期低体温、使用准确和连续体温监测以及在麻醉诱导前和术中主动体表保温对于围术期正常体温和降低围术期低体温相关风险至关重要。体温管理应遵循指南并根据患者要求及当地可行性进行个性化管理。 声明：本微信公众号所刊载内容不代表本平台观点或立场。文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供参考。 来源：慢慢学重症 排版：于丽水 校对：仇俊鑫
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