四川大学华西第二医院 罗林丽

产科大出血术中体温监测与管理

围术期低体温是围术期由于各种原因导致机体中心体温低于36℃的现象，又称为围术期意外低体温。

研究显示，围术期低体温发生率可达50%-70%，约50%的手术病人中心体温低于36℃，33.3%的病人中心体温＜35℃。全麻手术超过3小时，一般手术超过2小时，则易出现低体温，产科大出血患者是围术期低体温的高危人群。

围术期低体温的5个主要危害如下图，其中对产科患者影响最大的就是凝血功能下降而导致的出血量增加。

（一）低体温对凝血功能的不良影响

损伤血小板功能，降低血小板粘附功能和聚集功能；

损害内源性和外源性凝血因子，PT和APTT延长；

抑制纤维蛋白原合成；

低温时组织纤溶酶原活物含量增加，纤溶亢进；

出血时间与皮肤温度成反比，严重低温可导致DIC发生。

（二）低体温对免疫功能的影响

轻度的体温降低也可直接损害机体免疫功能，抑制中性粒细胞的氧化杀伤作用，并减少多核白细胞向感染部位的移动；

低体温可减少皮肤血流和氧供，并抑制组织对氧的摄取；

低温还与蛋白质消耗和骨胶质合成减少有相关性。

以上因素的共同作用可致围术期伤口感染率增加。

（三）低体温对红细胞携氧能力的影响

低体温可导致氧合-解离曲线左移，即Hb和O2在肺部容易结合，在组织不容易分离，虽然血红蛋白携氧能力可能上升，但组织氧供却显著减少。

（四）低体温对机体代谢的影响

体温每升高10℃，机体代谢率增加一倍；

每下降10℃，代谢率下降一半；

适度体温降低可以降低细胞耗氧，提高机体对缺氧的耐受能力；

导致酸中毒和电解质紊乱，一定范围内体温的降低与血清钾的降低成正比。

低体温时，代谢率下降导致供能减少，产热减少。

（五）低体温增加心血管并发症

缺氧增加：肺血管对缺氧的反应性降低，通气/血流比（V/Q）失调而导致缺氧加重；

心律失常：体温降低后低钾是导致室速、室颤等心律失常的重要原因，严重时还可能引起心衰；

心肌收缩力：降低心肌对儿茶酚胺的反应性，引起心脏传导阻滞的加剧和心肌收缩力的降低。当中心温度低于正常的37℃时，室速和心脏异常的发生率将增加2倍；

耗氧增加：围术期寒战显著增加围术期耗氧和二氧化碳的生成，复温导致高血压、肺动脉高压和心肌局部缺血，术后心脏缺血的发生率是术中体温正常的3倍；

直接抑制窦房结：减慢传导、心率、心输出量降低。

（六）对术后恢复的影响

增加组织吸收，减少机体代谢及药物的排泄；

寒战，不适感增加40%；

肾上腺功能显著增强，血浆去甲肾上腺素分泌增加；

使中枢神经系统变迟钝，影响机体识别和运动功能；

显著延长了麻醉恢复时间和术后恢复室的停留时间；

延长在ICU和病房的住院时间，影响后续治疗；

增加室性心律失常风险，增加死亡率；

围术期低体温可导致手术切口感染、心血管不良事件、凝血功能下降、麻醉苏醒时间延长及住院时间延长等不良结局。

众所周知，大出血的致死三联征分别是：凝血功能障碍，低体温，酸中毒。如果同时具备这三点的话，患者的死亡率将明显上升。因此，这就突显出预防低体温的重要性，预防低体温一定程度上可预防凝血功能障碍和酸中毒。

围术期低体温的危险因素众多，其中麻醉相关危险因素值得我们关注。全身麻醉时，由于血管收缩反应被抑制，核心室向外周室再分布下降0.5-1摄氏度，此时失热＞产热，核心温度降低2-4℃，减低血管收缩和寒战阈值，导致寒战发生。而椎管内麻醉时，血管收缩反应被抑制，体温调节防御能力削弱，阻滞温度感受器信号向中枢传送，此时核心温度降低，皮肤温度上升，以上共同导致血管扩张、降低血管收缩和寒战阈值及失热增加。

产科手术时，皮肤的散热作用是不容小觑的。皮肤是体内热量散失的主要部分，皮肤消毒时，裸露的皮肤面积较大，消毒液涂擦的蒸发作用大，因此术中消毒液和血液浸湿可直接引起降温作用。另外，随着羊水、血液的大量丢失，产妇体温易降低。

输血输液对体温的影响

其一，静脉输入大量与手术间等温的液体和低温血液可对机体中体液造成“冷稀释”作用，成人静脉每输入1000ml常温液体或200ml 4℃ 血液，中心体温减低0.25℃。

其二，产科大出血患者输入液体和血液总量常常可超过10000ml，虽然术中使用了液体加温装置，然而由于多个通道无法同时加热，输入液体的降温效应十分明显。

手术对体温的影响与手术时间长，体表、体腔暴露、水分蒸发，大量低温液体冲洗胸腹腔以及出血性休克等原因相关。

大出血中低体温的原因

常用体温监测方法

体温监测

体表温度：足背、指尖；

中心温度：鼓膜、食道、鼻咽、腋温等

体表-中心温度差：2-4℃

臂-指温度差：前臂温度-指尖温度

＜0℃--外周血管舒张；

≥0℃--外周血管开始收缩；

≥4℃--外周血管显著收缩。

围术期低体温的防治策略

建议患者进行主动和早期升温，包括皮肤升温和主动输液升温，特别是在快速液体复苏和输血的情况下；

术前预保温：麻醉前采用加温设备对体表和外周组织进行20分钟以上预先保温，降低核心和外周温度梯度，减少热量再分布导致的体温下降。

目标体温

机体正常核心体温是37.0±0.5℃，体表温度为33℃，中心-体表温度差可达2-4℃。围术期体温＜36.0℃即为低体温，轻度低体温为34.0-36.0℃，可发生寒颤；中度低体温为32-34℃，可发生室颤；重度低体温为≤32℃，可发生心脏停博。因此，围术期患者体温维持目标为≥35.0℃。除此之外，维持pH＞7.2，碱剩余介于-6至+6之间，乳酸＜4 mmol/L，离子钙＞1.1 mmol/L，血小板＞50×109/L，PT/APTT＜1.5×正常值，INR≤1.5，纤维蛋白原＞2.5g/L。

1.维持环境温度

手术室环境温度通常控制在22-24℃，至少大于21℃；

室温＞32℃是体温＞38℃；

室温＜21℃则体温＜36℃；

麻醉恢复室不低于23℃；

大出血患者保持适当的室内温度有助于维持病人体温。

2.体外保温措施

可采取暖水袋、电热毯、压力气体加温盖被、盖被覆盖、穿脚套、头部包裹等方法体外保温。其中，最常用的是压力暖风毯，是目前比较新的一种做法，具有方便、安全、有效等的特点，可对体温下降的危害起到预防作用。

3.保持皮肤干燥

①消毒液：消毒后及时擦干皮肤，检查和更换有大量消毒液浸湿的垫巾，减少消毒液长时间接触浸泡皮肤的机会；

②羊水/切口出血：铺巾完成后表面增加可收集液体的外科薄膜，隔离羊水和切口出血，减少下肢部位羊水和血液浸湿铺巾导致的长时间浸泡皮肤。

③阴道出血：及时检查更换患者下体血液浸湿的垫巾，避免患者长时间浸泡在血泊之中。

4.输液/输血加温

使用恒温加热器、温箱或血液制品加温器等加温设备，对输入体内的液体和血液制品加温至37℃，可以预防低体温的发生，并防止体温下降。美国血液标准协会不建议红细胞采取水浴和微波加温方法，且温度不应超过43℃。研究表明液体或血液制品加温至36-37℃是安全、舒适的，且对药液成分无影响。

5.冲洗液加温

在进行术中体腔冲洗时，应注意使用温箱将冲洗液加温至38-40℃左右，避免体内过多热量散失，防止术中体温下降。

产科大出血患者是围术期低体温高危人群，应加强大出血患者体温监测和管理，采用多策略主动保温技术防治低体温。首先，维持环境温度、保持皮肤干燥；第二，术野保护+头面部保护；第三，血液/液体加温；第四，冲洗液加温；第五，体外加温设备加温。